- Các thuật ngữ bệnh án, hồ sơ sức khỏe và biểu đồ y tế được sử dụng thay thế cho nhau để mô tả tài liệu có hệ thống về lịch sử y tế của một bệnh nhân và chăm sóc y tế theo thời gian trong phạm vi quyền hạn của một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cụ thể. Bệnh án bao gồm nhiều loại "ghi chú" được các chuyên gia chăm sóc sức khỏe nhập vào theo thời gian, ghi lại các quan sát và quản lý thuốc và trị liệu, yêu cầu quản lý thuốc và trị liệu, kết quả xét nghiệm, chụp x-quang, báo cáo, v.v. Việc duy trì bệnh án đầy đủ và chính xác là một yêu cầu của các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và thường được thi hành như một điều kiện tiên quyết cấp phép hoặc chứng nhận. Các thuật ngữ được sử dụng cho cả thư mục vật lý và kim loại tồn tại cho từng bệnh nhân và cho phần thông tin tìm thấy trong đó. - Dưới đây là hướng dẫn làm bệnh án cho sinh viên y khoa. Bệnh án là tài liệu quan trọng để ghi lại thông tin về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, quá trình thăm khám, chẩn đoán và điều trị. Việc lập bệnh án giúp sinh viên rèn luyện kỹ năng ghi chép, phân tích lâm sàng và giao tiếp với các thành viên trong đội ngũ y tế.
- Lưu ý khi làm bệnh án :+ Rõ ràng và súc tích : Bệnh án cần trình bày rõ ràng, dễ hiểu, không dài dòng.
+ Khách quan : Ghi chép chính xác, không thêm thắt ý kiến cá nhân.
+ Bảo mật thông tin : Đảm bảo thông tin bệnh nhân được bảo mật, không công khai khi chưa được phép.
+ Tham khảo tài liệu : Sử dụng tài liệu y khoa, sách giáo khoa hoặc hướng dẫn của giảng viên để bổ sung kiến thức.
